1. 사건의 개요

원고는 피보험자들과 사이에 실손의료비를 보장하는 내용의 보험계약을 체결한 보험회사로서, 의료기관인 의뢰인을 상대로 맘모톰 장비를 이용한 진공보조유방양성종양절제술(소위 ‘맘모톰 절제술’)이 임의비급여 진료행위에 해당함을 전제로, ① 주위적으로 피보험자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환 채권을 피보전채권으로 하여 피보험자들이 의뢰인에 대해 가지는 진료비 상당의 부당이득반환청구권을 대위 행사하고, ② 예비적으로 의뢰인이 피보험자들에게 진료비를 지급받은 불법행위로 인해 원고가 입은 손해인 지급보험금 상당의 금원을 배상할 것을 청구하는 소를 제기하였습니다.

2. 바른의 주장 및 판결의 내용

​바른은 △ 맘모톰 절제술은 신의료기술 등재 이전에도 안정성·유효성이 인정된 기술로서 원고의 피보전채권 자체가 부존재하는 점, △ 관련 법령상 맘모톰 절제술은 임의비급여 항목에 해당하지 않고, 이 사건의 경우 대법원 판례에 따라 진료비를 지급받을 수 있는 예외에 해당하여 피대위권리가 인정되지 않는 점, △ 피보전채권이 금전채권임에도 피보험자들의 무자력이 입증되지 않는 이상 보험회사의 대위청구는 피보험자들의 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 되어 보전의 필요성이 인정되지 않는 점을 강력히 주장하여, 원고의 주위적 청구에 대한 부적법 각하 판결을 구하였습니다.

또한 △ 원고가 의뢰인의 진료계약과 무관하게 보험계약에 따라 피보험자들에게 보험금을 지급한 것에 불과하고, 의뢰인이 원고에 대하여 어떠한 의무를 부담하거나 이를 위반하였다고 볼 수 없으며 국민건강보험법 등 관련 법령이 민간 보험회사를 보호하기 위한 취지도 아닌바, 의뢰인의 의료 및 진료비 수령 행위와 원고의 보험금 지급 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하므로, 원고의 예비적 청구에 대한 기각을 구하였습니다.

​법원은 위와 같은 바른의 주장을 받아들여, 원고의 피보전채권이 금전채권임에도 피보험자들의 무자력이 입증된 바 없고, 피보험자들이 진료행위를 희망하는 의사 등에 비추어 보전의 필요성이 인정되지 않는다고 보아 원고의 주위적 청구를 부적법 각하하고, 의료기관인 피고가 보험사인 원고에 대하여 진로계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다고 볼 수 없을 뿐 아니라 국민건강보험법 관계 법령이 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기 어려운 이상 원고의 손해와 피고의 행위 사이에 상당인과관계가 없다고 판단하여 원고의 예비적 청구를 기각하였습니다.

위 ‘맘모톰 사건’은 원고를 비롯한 다수 보험회사들이 의료기관을 상대로 소위 기획소송의 형태로 실손의료보험금 지급과 관련된 소송을 진행한 대표적인 사례입니다. 최근 대법원은 보험회사가 피보험자로부터 부당이득반환채권을 양도받아 양수금 청구를 한 사건에서도 위와 같은 결론을 재확인하고, 피보험자의 채권양도는 소송행위를 하게 하는 것을 주된 목적으로 이루어진 소송신탁에 해당하여 무효라고 판단하였습니다.

한편, 실손의료보험사들이 피보험자의 부당이득반환채권에 관한 채권자대위권을 행사하거나 채권양수를 주장한 사례들이 보험회사의 패소로 종결되고 있는 상황으로, 바른은 ‘맘모톰 사건’, ‘추간공확장술(PLEF) 사건’ 등에서 의료기관을 대리하여 승소를 이끌어냈습니다.

​□담당 변호사: 안주현, 유정민 변호사